Paraná - Entre Ríos - Argentina DOM.5.9.10

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Solicitud de Beneficio Previsional - Ley 9005 -

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Vea la documentación requerida para cada caso en la sección Requisitos.
Para cumplimentar el trámite puede imprimir este formulario y enviarlo a la Administración Central, adjuntando el resto de la documentación, o remitir este formulario presionando el botón enviar y por otro medio enviar el resto de la documentación requerida.

Lugar:

Fecha de Solicitud:

ej. (00/00/2001)

BENEFICIO (Tilde el beneficio que se solicita)

	JUBILACION ORDINARIA
	JUBILACION POR INVALIDEZ
	PENSION. Derivada por fallecimiento del afiliado
	SUBSIDIO POR INCAPACIDAD
	RECONOCIMIENTO DE SERVICIOS

DATOS DEL SOLICITANTE (Afiliado en caso de Jubilación o Beneficiario en caso de Pensión)
APELLIDO:		NOMBRE:
FECHA DE NACIMIENTO:		ESTADO CIVIL
TIPO Y Nº DE DOCUMENTO:
FECHA DE MATRICULACION:		MATRICULA:
DOMICILIO:		SECCION:
TELEFONO:		E-MAIL

DATOS DE DERECHO HABIENTES (Beneficiarios en caso de fallecimiento del afiliado titular)

APELLIDO Y NOMBRES:	PARENTESCO	FECHA NACIMIENTO	TIPO Y Nº DE DOC.




TODOS LOS DATOS CONSIGNADOS EN EL PRESENTE FORMULARIO REVISTEN EL CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA.-

Para efectivizar el pago del Haber Mensual solicito se acredite la suma correspondiente en la Cuenta Bancaria que poseo en:

B.E.R.S.A. Sucursal:

Caja de Ahorro Nº:

Cta. Corriente Nº :

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Firma Autoridad de Sección

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Firma Solicitante
(en caso de enviarlo impreso)

Escribe el código que ves a continuación. Este código evita que personas malintencionadas, ejecuten masivamente registros automáticos en el sitio.